妊娠合并甲状腺功能减退症包括临床甲减（OH）、亚临床甲减（SCH）和孤立低T4血症。妊娠期甲减发病率为1%-2%,亚甲减发病率约为5%-10%。妊娠合并临床甲减及亚甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产、低体重儿的发生及后代的神经精神发育障碍有关；甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性与反复流产率增高相关；孤立低T4血症后代的智力和运动能力可能受到轻度的损害。由于甲状腺激素水平对妊娠过程、结局和儿远期智力和神经系统发育密切相关，因此越来越被重视。
妊娠期间甲减的临床表现
妊娠期甲状腺功能减退症的筛查与诊断
妊娠各期TSH正常参考值：
T1期(早孕期)：0.1-2.5mlU/L；
T2期(中孕期)：0.2-3.0mIU/L；
T3期(晚孕期)：0.3-3.0mIU/L(A级)
（T1期妊娠12周之前，T2期妊娠13-27周，T3期妊娠28-40周），其中以T1期发现甲减最为重要。
1、妊娠期临床甲减：
(1)有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现；
(2)血清FT4＜10.3pmol/L，TSH＞妊娠各期参考值上限。
2、妊娠期亚甲减：亚甲减没有明显的临床表现，症状隐匿，所以需要血清检验学检查才能确诊，TSH＞妊娠各期参考值上限，FT4≥10.3pmol/L但＜24.5pmol/L。
3、孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常，仅FT4降低。
4、甲状腺自身抗体(TAA)阳性诊断标准：TPOAb≥50IU/ml和(或)TgAb≥40IU/ml。
妊娠期甲状腺功能减退症处理
1、治疗时机：妊娠期甲减和亚甲减都需要治疗。妊娠期前3个月TSH高于妊娠特异正常范围上限时，启动L-T4治疗。妊娠12周前胎儿甲状腺激素完全依赖母体提供。甲状腺激素减少可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。L-T4（优甲乐）是妊娠妇女或准备妊娠妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂。
2、L-T4治疗剂量：增加剂量的多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因。妊娠期L-T4剂量较非妊娠需要量增加25%-30%。AITD需要增加35%-40%剂量；甲状腺手术和I治疗后甲减需要增加70%-75%剂量。对于孕前确诊的甲减应调整L-T4剂量，使TSH＜2.5mIU/L。L-T4应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和*豆食品等同时摄入，间隔应该在4小时以上。
3、甲状腺功能的监测：妊娠期间L-T4剂量稳定，建议每2～4周测定一次TSH；如果调整L-T4剂量，每2周测定一次TSH。
4、甲状腺激素治疗目标：T1期0.1-2.5mlU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L(A级)T1期TSH＜2.5mlU/L，根据该目标值进行L-T4剂量调整。甲状腺自身抗体阳性但甲功正常者不需要治疗，每4周监测一次甲功，如发现TSH高于正常值，应给予治疗。整个妊娠期FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平；FT3在非妊娠成人正常值1.5倍。
医生的叮嘱
1、建议孕前和早孕期（4-6周）进行甲状腺功能筛查，尤其是对甲状腺疾病高风险妇女进行TSH筛查，包括：
①有甲状腺疾病个人史和家族史
②产后甲状腺炎史
③甲状腺外科手术史
④甲状腺肿
⑤甲状腺自身抗体尤其是TPOAb阳性者
⑥有临床症状或体征(贫血、高胆固醇血症、低钠血症)
⑦I型糖尿病
⑧其他自身免疫疾病和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等
⑨不孕、流产和早产史
⑩头颈部放射治疗史。
2、妊娠期甲状腺功能减退症不要排斥应用甲状腺激素替代治疗，甲状腺激素替代治疗对母儿没有伤害，应用甲状腺素目的是让胎儿在平稳和正常的甲状腺激素环境中生长。
3、建议甲状腺功能异常的产妇其新生儿做脐血的甲状腺功能系列检查。建议妊娠高血压疾病，特别是重度子痫前期的孕妇做甲功系列检查。
4、妊娠期应用优甲乐，产后1个月需要复查甲功，然后根据TSH调整优甲乐剂量，如达到正常值可停掉，不需要继续应用，但需要6-12个月复查1次甲功。
5、目前没有发现服用优甲乐哺乳对婴儿有影响的案例，即使是服用高剂量的优甲乐，其分泌到乳汁中的量也不足以导致婴儿发生甲亢或TSH分泌被抑制，产后鼓励甲状腺激素替代治疗的产妇母乳喂养。
甲减膳食方面参考建议
1、因缺碘引起的甲减，需选用适量海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油。炒菜时碘盐不宜放入沸油中，以免碘挥发而降低碘浓度。动物肝脏可纠正贫血，供给丰富维生素；每天碘的摄入量为微克。因桥本氏病引起的甲减应限制海带、紫菜，减少食物中碘含量。
2、少食富含胆固醇的食物，如奶油、动物脑及内脏等。限用高脂肪类食品，如食油、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉、甘乳酪等。
3、供给足量蛋白质：蛋白质每天供应量应为每公斤体重1.5-2.0克，才能维持人体蛋白质平衡。甲减时小肠粘膜更新速度减慢，消化液分泌腺体受影响，酶活力下降。蛋白质补充可选用蛋类、乳类、肉类、鱼类；植物蛋白如各种豆制品、*豆等。
妊娠合并临床甲减的用药共识如下：
1.妊娠期临床甲减的治疗目标是：孕早期0.1-2.5mlU/L；孕中期0.2-3.0mlU/L；孕晚期0.3-3.0mlU/L。产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平。
2.妊娠期临床甲减首选L-T4治疗，完全替代剂量可达到20.-2.4μg/kg/d，L-T4起始剂量50~μg/d，根据患者的耐受程度和上述TSH目标及时增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内；
3.一旦确定为临床甲减，备孕妇女应立即开始治疗，通过治疗将血清TSH控制到2.5mIU/L水平以后再怀孕，尽早达到治疗目标，理想的目标是让TSH处于1.2~1.5mIU/L之间；
4.确诊正在治疗的临床甲减患者一旦怀孕，要把药物剂量在原来基础上增加25%-30%，最简单的办法就是每周额外多服两天的剂量（增幅29%），之后还要根据目标值进行调整。
妊娠合并亚临床甲减
SCH没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。事实上SCH在国内没有统一诊断指标，TSH的参考标准可以参照临床甲减的标准。指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，对于SCH伴TPOAb阳性的孕妇应接受L-T4治疗。
SCH的治疗方法、治疗目标与妊娠合并临床甲减相同，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。当TSH2.5mIU/L、TSH8mIU/L和TSH10mIU/L时，L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和μg/d。
但对于SCH伴TPOAb阴性的孕妇由于循证医学的证据不足，通过甲状腺素治疗受益不明显，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群，TSH的值应该4-6周检测一次，如果TSH开始上升，还是应该开始补充治疗。
建议：妊娠合并临床甲减和亚临床甲减的监测频度相同，可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。
患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量，直到TSH恢复正常。孕后期可适当减少监测次数，可在妊娠26-32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后4-6周也要监测一次。
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